English
Polski
Medical visit
Wizyta lekarska
Telephone consultation
Konsultacja telefoniczna
Address
Adres
City and postcode
Miasto i kod pocztowy
Reason for the visit - symptoms
Powód wizyty - objawy
Name
Imię
Surname
Nazwisko
Mobile
Telefon
E-mail
E-mail
Confirm e-mail
Potwierdź e-mail
Currency
Waluta
PLN
PLN
EUR
EUR
USD
USD
Total
(with tax)
Kwota
(brutto)
Send an invoce by
Wyślij fakturę
E-mail
E-mailem
Post office
Pocztą
Company or fullname
Firma lub Imie i nazwisko
NIP
NIP
Street Address
Ulica
Postal code
Kod pocztowy
City
Miasto
Country
Kraj
Invoice address other than shipping address
Adres faktury inny niż adres wysyłki
No
Nie
Yes
Tak
Billing Info
Dane do Faktury
Company or fullname
Firma lub Imie i nazwisko
NIP
NIP
Street Address
Ulica
Postal code
Kod pocztowy
City
Miasto
Country
Kraj
I declare that I have read and accept the terms and conditions included in
the Regulations
.
Oświadczam, iż zapoznałem się i akceptuję warunki korzystania z serwisu zawarte w
Regulaminie
.
I agree to the processing of my personal data in accordance with
the Privacy Policy
.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z
Polityką Prywatności
.
Confirm
Potwierdź
